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交通事故の治療を受ける際に保険会社との関係で注意すべきこと

交通事故の被害にあって怪我をすると、すぐに加害者の任意保険会社の担当者から電話があり、「治療費は弊社でお支払いいたしますので、通院先がどこか教えていただけないでしょうか」と言われるでしょう。
しかし、通院先を教えるまえに弁護士に相談頂いたほうが良いケースがあります。

それはなぜでしょうか。

治療費は保険証を利用して自分で支払ったほうが得をするケースがあります

そもそも、診療費は、保険診療と自由診療とに分けることができます。保険診療とは健康保険を利用した診療のことであり、自由診療とは健康保険を利用しない診療のことです。

保険診療では、医療行為の1つ1つについて点数が付けられています。医療機関は、健康保険組合に対し、診療報酬点数表に基づいて毎回の医療行為を点数化し、1点10円で計算して診療費を請求します(なお、労災保険を利用するケースでは、厚生労働省は1点12円で計算して診療費を請求することを認めていますので、通常の保険診療の1.2倍になります)。

これに対し、被害者が交通事故で自由診療扱いを選択すると(加害者の任意保険会社に立替払いを頼むと自由診療扱いとなります)、加害者の任意保険会社は、原則として医療機関からの診療費の請求を拒否することはありませんので、1点20円から40円、ひどい医療機関になると1点50円で計算した診療費の請求を受けます。つまり、交通事故の被害者が保険診療ではなく自由診療を選択すると、治療費が2倍から3倍、ひどいケースでは5倍になってしまうわけです。

ここまで読んで、「治療費は相手の保険会社が払うと言っているのだから、いくらになってもいいのではないか」という疑問を持たれた方もいるかもしれません。

しかし、交通事故で被害者に全く落ち度がないケースはまれであり、大抵のケースでは10%とか20%程度の落ち度は認められてしまうものです。

仮に被害者の落ち度が20%であったとして、2万点分の医療行為が行われたケースで考えてみましょう。このとき、保険診療を選択していれば、診療費は20万円(2万点×10円)で、窓口負担額が3割としても6万円となります。被害者の落ち度は20%ですから、被害者は自己負担額6万円の20%である1万2000円を自己負担することになります。これに対し、自由診療を選択し、1点50円で計算するひどい医療機関の治療を受けたときは、診療費は100万円(2万点×50円)となります。この100万円は加害者の任意保険会社が立て替えてくれるものの、後で被害者の落ち度に応じて清算されますので、最終的に被害者は20万円(100万円×落ち度20%)を自己負担することになります。結局、保険診療を選択していれば1万2000円の負担で済んだのに、自由診療を選択したせいで20万円の負担をすることになってしまいました。

この例は極端なケースです。なぜなら、大抵の医療機関は1点20~30円で診療費を計算するからです。しかし、中には1点50円で計算する医療機関も存在しますので、被害者の運が悪ければ、自由診療を選択することでこのような結果を招くリスクも十分にあります。

交通事故であっても健康保険を利用することができます

大抵の医療機関において、交通事故であっても健康保険を利用し、保険診療を受けることができます(ただし、そのためには自分の健康保険組合に対して第三者傷病届を提出する必要があります。届出書の提出前に保険診療を受けたとしても、それから数日以内に届出書を提出すれば問題ありません)。

しかし、医療機関の中には、被害者が窓口で健康保険証を提示して保険診療を求めたとしても、「交通事故ですので健康保険は利用できません」と述べ、保険診療を拒絶するところがあります。最初から保険診療に応じてくれる医療機関を選択し、そこで保険診療を受けたほうがよいでしょう。

治療費の支払いが経済的に厳しい場合は都度清算を求めましょう

保険診療を選択した場合は、医療機関の窓口で診療費の自己負担分(一般的には3割)を支払う必要があります。

これまでご説明したとおり、加害者の任意保険会社には通院先の医療機関を連絡せず、保険診療を選択し、窓口で自己負担分を支払い、通院が終了した時点で治療費の自己負担分を含む損害賠償請求をするのが、被害者にとって最も得をする方法です。

しかし、交通事故の治療は、通院回数が多数回に及び、通院時期も長期化することが珍しくありません。保険診療を選択したとしても、1か月の自己負担額が数万円程度になってしまうケースでは、経済的に治療費の負担に耐えられないと感じる方もおられることでしょう。その場合はやむを得ませんので、加害者の任意保険会社に連絡し、自己負担額の半月ないし毎月ごとの都度清算を求めれば、大抵の任意保険会社はそれに応じてくれます。しかし、加害者の任意保険会社に治療費の都度清算を求めると、お金をもらえる代わりに治療内容が筒抜けになってしまい、治療の打ち切りを求められてしまうリスクがあります。

保険会社から治療費の打ち切りを求められたときの対処方法

加害者の任意保険会社から治療費の打ち切りを求められたときは、直ちに弁護士に依頼すべきです(年額1500円程度の保険金を支払って自分の車の任意保険に弁護士費用特約を付帯させていれば、1回の交通事故につき300万円までの弁護士費用を出してもらえますので、利用しない手はありません)。なぜなら、弁護士に依頼すると、加害者の任意保険会社から無茶な要求があった場合には、弁護士に対応を任せることができるからです。

弁護士を依頼し、弁護士を通じて打ち切りを求める根拠の説明を求めた上で、その説明内容が合理的かどうかを弁護士に検討してもらい、弁護士を通じて連絡をすることで打ち切りを防止することが可能なケースもあります。

しかし、残念ながら打ち切りをされてしまったときは、後日の裁判で因果関係を否定されることを覚悟して自費で通院を継続するか、通院を諦めるかを選択する必要があります(裁判で因果関係を否定されると、治療費は全額自己負担となりますので、それまで自由診療であったとしても保険診療に切り替えておくべきです)。打ち切り後、通院を続けて後遺障害認定を受けることができれば、自費通院分の医療費を後日裁判等において回収することも可能です。

複数の病院で治療を受けると因果関係を否定されるリスクがあります

交通事故の治療は、ひとつの医療機関で最初から最後まで継続すべきであり、別の医療機関の治療を受けるときは主治医の許可を得て行うべきです。なぜなら、複数の医療機関で治療をすると、相手方から治療の必要性を疑問視され、裁判になったとき、不必要な治療であったとして因果関係を否定されるリスクがあるからです(因果関係が否定されると、治療費は全額自己負担となります)。

もっとも、転医についてはそれほど神経質に考える必要はなく、「家に近いから」「かかりつけ医だから」「評判がいいから」といった程度の理由であっても問題視されることはないでしょう。しかし、A病院に3か月通院し、合理的な理由なく2か月どこにも通院せず、B病院に4か月通院するというようなケースでは、B病院における治療の必要性が疑問視されることになります。その間に接骨院に通っていたとしても、接骨院は病院や診療所ではありませんので、通院をしなかった合理的な理由として認められることは難しいと思われます(接骨院に通院するとしても病院の治療を最低週1回は続け、それと並行して通院するのがベストです)。また、複数の医療機関で治療をした場合に、後遺障害認定の段階になって、交通事故当初から診察をしていない医師の場合に後遺障害診断書の記載をしてもらうことが難しいケースもあります。

このため、可能な限り、ひとつの治療期間で治療継続することが、最終的に治療費の回収や後遺障害認定獲得にあたり、有利になるといえるでしょう。

これまでご説明したとおり、加害者の任意保険会社の言うとおりに漫然と治療を受けたのでは損をしてしまう可能性がありますので、早いうちに弁護士に相談すべきです。

当事務所では、費用のご心配をいただかないよう、相談料及び着手金は完全無料、報酬金は完全成功報酬制とさせていただいております。県内全域の事件に対応いたしますので、皆様からのご連絡をお待ちしております。

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