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    例:〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町〇〇-〇〇-〇〇

    交通事故日

    例:2018年1月1日

    診断名

    例:頚椎捻挫、腰椎捻挫など。お分かりになる範囲で結構です。

    治療の段階

    後遺障害の認定等級

    例:13級 ※後遺障害の認定を既に受けられている方のみ記載をお願いします。

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